Strona główna » POZ – Medycyna rodzinna » Opieka koordynowana w POZ
Opieka koordynowana jest dedykowana pacjentom ze schorzeniami z zakresu:
czyli pacjentom z rozpoznaniami chorób przewlekłych, na które najczęściej chorują Polacy.
W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano choroby z tych dziedzin, lekarz POZ najpierw przeprowadza kompleksową poradę i ustala indywidualny plan leczenia (IPOM) pacjenta, następnie cały czas go realizuje, wspierajac się w przypadkach koniecznych : pogłębioną diagnostyką, konsultacjami specjalistów, pomocą edukatorów, wsparciem dietetyka. Umawianiem pacjentów na wizyty diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, wizyty edukacyjne, wizyty dietetyczne – zajmuje się koordynator (opiekun pacjenta)
Na chwilę obecną, do 30 czerwca 2024 roku opieką koordynowaną można obejmować kolejnych pacjentów z wyżej wymienionymi schorzeniami przewlekłymi, wyłącznie po ukończeniu przez nich 18-tu lat życia.
Od 1 lipca 2024 roku opieką koordynowaną bedzie można obejmować również dzieci i młodzież z wyżej wymienionymi schorzeniami , czyli pacjentów przed ukończeniem 18-tego roku życia.
usystematyzowanie opieki nad pacjentem; uporządkowanie tej opieki, zaplanowanie działań stosownie do schorzeń, stanu, sytuacji zdrowotnej i środowiskowej pacjenta.
poszerzenie możliwości diagnostycznych POZ-tu o nowe badania laboratoryjne , czynnościowe (holtery, echo-ukg, spirometrie, dopplery) i biopsyjne.
skrócenie ścieżki pacjenta do racjonalnej diagnostyki oraz do uzyskania odpowiednich świadczeń i możliwości konsultacji w ramach specjalistyki najczęstszych grup chorób.
zindywidualizowane planowanie leczenia pacjentów chorujących przewlekle, stałe monitorowanie ich przebiegu, bieżące korygowanie go przez lekarza POZ.
nasilenie realizacji programów profilaktycznych, w tym także poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do zgłaszania się na badania;
zapewnienie informacji zwrotnej dla lekarza zlecającego poprzez ściślejszą współpracę ze specjalistami innych dziedzin;
poprawienie jakości opieki nad chorymi wskutek prowadzonej edukacji zdrowotnej i porad edukacyjnych;
zwiększenie wsparcia dietetycznego dla pacjentów w ramach ubezpieczeniowych, na miejscu, w środowisku życia pacjenta.
w ramach ścieżki kardiologicznej
EKG wysiłkowe
Holter EKG 24, 48, 72h
Holter RR
USG Doppler tt. szyjnych i naczyń kończyn dolnych
ECHO serca przezklatkowe
BNP, NT-proBNP
albuminuria
UACR
w ramach ścieżki diabetologicznej
albuminuria
UACR
USG Doppler naczyń kończyn dolnych
w ramach ścieżki endokrynologicznej
anty-TPO
anty-TSHr
anty-TG
biopsja cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych)
w ramach ścieżki pulmonologicznej
spirometria
spirometria z próbą rozkurczową
w ramach ścieżki nefrologicznej
UACR
Do tej pory na te badania kierował wyłącznie lekarz specjalista.
Poszerzenie katalogu badań w POZ skraca czas potrzebny na wykonanie diagnostyki, pozwala na szybsze postawienie diagnozy i wprowadzenie właściwego leczenia.
Aby realizować wybraną ścieżkę opieki koordynowanej placówka POZ musi zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą danej dziedziny (stosownie do schorzeń pacjenta: z zakresu diabetologii, endokrynologii, kardiologii, pulmonologii lub nefrologii).
Taka konsultacja może odbywać się w dwóch formułach, jako:
— wizyta stacjonarna, czyli bezpośredni kontakt pacjenta ze specjalistą, lub
— konsultacja w formie zdalnej pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą. Bezpośrednie omówienie wyników badań pacjenta i dalszego przebiegu leczenia między lekarzami, wpływa na większą skuteczność terapii i bezpieczeństwo pacjenta.
— konieczne jest także zapewnienie dostępu do konsultacji dietetycznych dla pacjetów
Uwaga: pacjenci objęci opieką koordynowaną w danej ścieżce opieki , moga nadal korzystać z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak dotychczas.
Osobą sprawującą opiekę i kontrolę nad całym procesem diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta jest koordynator. Jego praca powinna przede wszystkim obejmować:
promowanie profilaktyki poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do badań i działań profilaktycznych
umawianie wizyt pacjenta i planowanie konsultacji specjalistycznych i konsultacji dietetycznych w obrębie opieki koordynowanej POZ.
ustalanie terminu wykonywania badań dodatkowych, a także potwierdzanie badań i przypominanie o nich w ramach opieki koordynowanej w POZ.
informowanie o innych założeniach Indywidualnego Planu Opieki Medycznej wraz z monitorowaniem jego realizacji (wizyty edukacyjne lekarskie i pielęgniarskie, wizyty kontrolne, pilnowanie coroczne opracowania przez lekarza POZ nowego, uaktualnionego IPOM itp)
Koordynator opieki w POZ po raz pierwszy pojawił się w październiku 2021 r. Wtedy zadania koordynatora skupiały się na działaniach profilaktycznych.
Opieka koordynowana wzmacnia rolę koordynatora, który dba m.in. o lepszą komunikację na linii lekarz – pacjent, szczegółowo informuje pacjenta o kolejnych etapach leczenia, współpracuje z osobami, które udzielają świadczeń medycznych w ramach opieki koordynowanej. Nie ma wymagań, aby była to osoba nowozatrudniona. Zadania koordynatora często realizuje personel, który już pracuje w poradni.
Ścieżka |
Schorzenia |
Badania |
Specjaliści |
|
Ścieżka kardiologiczna |
nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków |
EKG wysiłkowe Holter EKG 24,48, 72h Holter RR USG Doppler tt. szyjnych i naczyń kończyn dolnych ECHO serca przezklatkowe BNP, NT-proBNP albuminuria UACR |
Specjalista kardiolog Dietetyk Edukatorzy |
Ścieżka realizowana na miejscu w ośrodku zdrowia w Koszęcinie |
Ścieżka diabetologiczna |
cukrzyca typ II, hiper-glikemia na czczo (stan przedcukrzycowy, zagrożenie cukrzycą) |
albuminuria UACR USG Doppler naczyń kończyn dolnych |
Specjalista pulmonolog Dietetyk Edukatorzy |
Ścieżka realizowana na miejscu w ośrodku zdrowia w Koszęcinie |
Ścieżka endokrynologiczna |
niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, guzki pojedyncze lub mnogie |
anty-TPO anty-TSHr anty-TG biopsja cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych) |
Specjalista endokrynolog Dietetyk Edukatorzy |
Ścieżka realizowana na miejscu w ośrodku zdrowia w Koszęcinie |
Ścieżka pulmonologiczna |
astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP |
spirometria spirometria z próbą rozkurczową |
Specjalista pulmonolog Dietetyk Edukatorzy |
Ścieżka realizowana na miejscu w ośrodku zdrowia w Koszęcinie |
Ścieżka nefrologiczna |
przewlekła choroba nerek |
UACR |
Specjalista nefrolog Dietetyk Edukatorzy |
Scieżka w najblizszym czasie zostanie uruchomiona (w toku załatwiania) |
Opieka Koordynowana POZ w Koszęcinie to kompleksowe wsparcie medyczne dostępne dla pacjentów w ramach umowy z NFZ. Naszym celem jest zapewnienie pacjentom spójnej i skutecznej opieki zdrowotnej, która obejmuje diagnozowanie, leczenie oraz profilaktykę, w ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi, specjalistami oraz innymi usługami medycznymi.
W ramach Opieki Koordynowanej POZ oferujemy m.in.: konsultacje lekarskie, zlecenia na badania diagnostyczne i laboratoryjne, planowanie leczenia w oparciu o wyniki badań oraz skierowania do specjalistów w ramach NFZ. Koordynowana opieka zapewnia płynne zarządzanie procesem leczenia, co pozwala na szybkie reagowanie na potrzeby zdrowotne pacjentów. Dzięki temu możliwe jest wczesne wykrywanie chorób, efektywne leczenie oraz lepsze zarządzanie schorzeniami przewlekłymi. Zapraszamy do skorzystania z naszej opieki koordynowanej – Twoje zdrowie jest naszym priorytetem!
Kompleksowe usługi lecznicze w naszym ośrodku leczniczo-rehabilitacyjnym w Koszęcinie