e-recepta
Koszęcin

Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Numer telefonu pacjenta/opiekuna:

Zamawiane leki:

Przykład: 1. TELEBION 100mg 30 tabletek 2 opakowania

Imię i nazwisko osoby zamawiającej leki (pacjenta lub opiekuna):

Oświadczenia:
Oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą.

Oświadczam , że w chwili obecnej nie przebywam (mój podopieczny nie przebywa) w szpitalu lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym w ramach NFZ. Świadomy/-a jestem, że w trakcie pobytu stacjonarnego w szpitalu i w innej stacjonarnej jednostce leczniczej, nie ma możliwości wypisywania recept w ramach POZ.

Oświadczam, że w/w , wnioskowane w moim zamówieniu leki stałe, są przeze mnie/ przez mojego podo - piecznego zażywane regularnie z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypi-sywanie bez wizyty u lekarza POZ jest uzasadnione stabilnym, zadowalajacym, niepogorszonym na chwilę obecną stanem zdrowia. Oświadczam, że nie zachodzą na chwilę obecną żadne, zdrowotne okolicznosci – pilne ani stabilne, które wymagałyby wizyty u lekarza, teleporady lub konieczności wizyty domowej

*Aby poprawnie wysłać formularz i otrzymać receptę, wypełnij wszystkie pola – w przeciwnym wypadku formularz nie zostanie wysłany.